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ESTRUCTURA
DE LAS RECOMENDACIONES
Las recomendaciones de esta guía se consideran aplicables
tanto a la prevención como al tratamiento de úlceras por
presión. Cuando las recomendaciones se refieran únicamente
al tratamiento de la úlcera por presión, se señalará
en el texto. También es importante indicar que el EPUAP considera
que todas las recomendaciones son igualmente válidas independientemente
del grado de las evidencias en las que estén basadas. Las siguientes
recomendaciones en las que no se especifica la fuente y nivel de las evidencias,
se deben considerar como una recomendación de nivel IV, D.
Cribado y evaluación del estado nutricional
El cribado y la evaluación del estado nutricional individual se
puede realizar utilizando una serie de medidas que varían entre
herramientas como la Evaluación Global Subjetiva (Detsky et al
1987) y medidas relativamente sencillas del peso y la altura (combinadas
como el Índice de Masa Corporal). No obstante, algunas medidas
(altura, pruebas de laboratorio, pliegue cutáneo: espesor) puede
que no estén inmediatamente disponibles en algunos ámbitos
de los servicios sanitarios). La pérdida de peso no deseada (>10%
del peso corporal normal en los últimos seis meses, o >5% en
el último mes) puede ser un indicador de malnutrición aunque,
cuando sea posible, se deberán examinar los motivos de esta pérdida
de peso no intencionada con el paciente determinado.
La medida exacta del peso y de la altura corporal, y por tanto del Índice
de Masa Corporal (IMC), puede ser un problema en muchos ámbitos
debido a la falta de disponibilidad del equipo adecuado o a las dificultades
para medir la longitud del cuerpo en algunos grupos de pacientes. Las
determinaciones del IMC también han resultado ser menos válidas
en algunos grupos de pacientes como en niños y en personas muy
mayores, debido a un índice de masa corporal magra/grasa alterado
o diferente.
El registro del peso del paciente debe seguir un protocolo especificado,
en el que lo ideal sería pesar al individuo a la misma hora del
día utilizando las mismas escalas con un rango de peso apropiado
(hasta un máximo de 350 kg). Antes de pesar al paciente, se deberá
quitar la ropa de abrigo y los zapatos. Si es posible, todas las medidas
del peso deberán ser realizadas por la misma persona.
Además de la medida del peso, la circunferencia de la cintura es
un marcador fiable para medir la masa grasa intraabdominal. La medida
de la cintura se debe realizar en una localización específica
a una distancia media entre la cresta ilíaca superior y la caja
torácica, en la línea media de la axila.
La evaluación nutricional también puede incluir la ingesta
de nutrientes durante los pasados uno, tres o siete días; esta
información se puede obtener mediante el registro de la ingesta
de alimentos durante 24 horas recogido por el cuidador o por el propio
paciente, o a través de un dietista, cuando proceda. Es importante
considerar la razón por la que la ingesta de alimentos y líquidos
está en el nivel comunicado.
Cuando se considera el estado nutricional del enfermo pueden ser útiles
determinaciones bioquímicas como albúmina sérica,
hemoglobina y potasio, aunque estos indicadores pueden proporcionar más
información después de la depleción crónica,
en mayor grado que la aguda, de nutrientes específicos. En general
no es probable que las medidas bioquímicas proporcionen más
información que otros indicadores como la pérdida de peso
no deseada, aunque una serie de estudios mencionan una asociación
entre la albúmina y las úlceras por presión.
El uso de las herramientas de cribado o evaluación nutricional
parece ser cada vez más frecuente en el tratamiento de pacientes
con riesgo o presencia de úlceras por presión. Estas herramientas
deben ser validadas y fiables y, como herramientas de evaluación
de riesgo generales, no deben reemplazar al juicio clínico. Sin
embargo, la utilización de herramientas de evaluación nutricional
validadas puede ayudar a concentrar la atención sobre la necesidad
de considerar la nutrición en la evaluación de la vulnerabilidad
al desarrollo de úlceras por presión.
El estado nutricional debe ser reevaluado de forma regular siguiendo un
plan de evaluación individualizado que incluye una fecha de evaluación.
La frecuencia de la evaluación se debe basar en el estado del individuo
y se debe producir después de determinadas circunstancias como
cirugía y desarrollo de infecciones u otros procesos catabólicos
que probablemente acentúen el estado nutricional del individuo.
Aunque de forma individual para cada paciente el juicio clínico
de profesionales de la salud cualificados puede proporcionar evaluaciones
precisas del estado nutricional probable, se debe aceptar que el exceso
de peso corporal puede enmascarar las deficiencias nutricionales –
por ejemplo un paciente obeso puede estar malnutrido.
Intervención nutricional
La intervención nutricional se debe considerar cuando una evaluación
o cribado del estado nutricional indique que puede haber malnutrición.
El objetivo principal de la intervención nutricional es generalmente
corregir la malnutrición de proteínas-energía, de
forma ideal mediante la alimentación oral. Cuando se consideran
las limitaciones en la ingesta normal de alimentos y líquidos,
se deben considerar el entorno local como por ejemplo la facilidad de
acceso a la comida, cuestiones sociales y funcionales, y la textura del
alimento. Los cambios en estos aspectos pueden favorecer o facilitar el
aumento de ingesta oral. Por lo general, el objetivo debe ser considerar
la calidad y la densidad en energía de la ingesta de alimentos,
más que su cantidad. Considerar la cantidad de la ingesta de líquidos
es tan importante como la calidad.
Cuando no es posible incrementar la ingesta normal de alimentos, se puede
considerar la administración de suplementos orales ricos en proteínas-energía
(Recomendación 1B; Benati et al 2001, Bourdel-Marchasson et al
2000, Breslow et al 1993, Chernoff et al 1990, Delmi et al 1990). El valor
de los suplementos de vitaminas y oligoelementos en la prevención
de la úlcera por presión no está claro (Recomendación
1B; Taylor et al 1974, ter Riet et al 1995).
Cuando la alimentación normal y los suplementos orales no consiguen
resolver la malnutrición manifiesta, se pueden emprender otras
vías (por ejemplo la utilización de sondas), aunque se debe
considerar el riesgo asociado a estas intervenciones.
Aunque la cantidad de suplementos requeridos por los individuos varía,
se puede ofrecer una recomendación general de que un individuo
puede requerir un mínimo de 30-35 kcal/kg de peso corporal al día,
con un requerimiento de 1 a 1’5 g/kg de proteína al día
y 1 ml por kcal de ingesta de líquidos al día.
Se pueden proporcionar recomendaciones específicas sobre el gasto
de energía mediante la utilización de ecuaciones estándar
como la fórmula de Harris-Benedict o Schofield, aunque se recomienda
pedir consejo sobre su utilización e interpretación a un
dietista (cuando esté disponible) o al equipo multidisciplinar
sanitario.
El éxito de la intervención nutricional se debe revisar
dentro de las evaluaciones nutricionales regulares en curso y se puede
indicar mediante los resultados como el aumento de peso o la mejoría
de la capacidad funcional y/o el aumento de la calidad de vida relacionada
con la salud.
El éxito en la intervención nutricional también puede
estar determinado por una disminución de la incidencia de nuevas
úlceras por presión y por la curación de las úlceras
por presión ya establecidas. Se requiere una evaluación
regular de los efectos de las intervenciones nutricionales, aunque se
debe tener en mente que cuando los individuos presentan malnutrición,
los efectos de los alimentos y/o suplementos pueden no manifestarse inmediatamente,
probablemente debido a que primero es necesario que se produzca un restablecimiento
de las reservas ya agotadas.
Cuando los pacientes presentan úlceras por presión se debe
considerar normalmente una estrategia de intervención nutricional
similar (alimentación normal, después suplementos orales
y finalmente alimentación por sondas), aunque las demandas pueden
ser superiores. A partir de ensayos clínicos controlados se pueden
extraer una serie de observaciones sobre el papel de las deficiencias
nutricionales y la curación de la úlcera por presión;
el suplemento de proteínas y calorías, además del
uso de arginina, vitaminas y oligoelementos con efectos antioxidantes
parecen tener un efecto positivo sobre la curación (Recomendación
1B; Benati et al 2001, Bourdel-Marchasson et al 2000, Breslow et al 1993,
Chernoff et al 1990, Delmi et al 1990). Las evidencias para el valor de
los suplementos con ácido ascórbico son ambiguas (Recomendación
1B; Taylor et al 1974, ter Riet et al 1995) y las evidencias para el valor
de los suplementos con zinc son débiles (Recomendación 1B;
Norris 1971).
Es posible que se deban resolver problemas determinados si se incrementa
la alimentación normal, como por ejemplo el control del olor de
la herida, la alteración de la imagen del cuerpo, el dolor asociado
a la úlcera de presión y la pérdida de autoestima,
ya que estos problemas pueden provocar una reducción de la ingesta
de alimentos.
Cuando los individuos padecen úlceras por presión severas
(Grados 3 y 4), el equipo multidisciplinario debe considerar su gasto
de energía basal y prestar una atención especial al aumento
de la pérdida de líquidos a través de dichas heridas.
Los requerimientos nutricionales de grupos específicos pueden ser
diferentes a los descritos en estas directrices, por ejemplo cuando hay
daño de médula espinal.
La evaluación e intervención nutricional se debe combinar,
evidentemente, con todas las demás intervenciones correspondientes
incluyendo el tratamiento de la presión.
Estas recomendaciones no han tratado varios temas específicos como
la evaluación e intervención nutricional en recién
nacidos y niños, el papel de la nutrición parenteral, y
las necesidades específicas de grupos individuales de pacientes
como inmunosuprimidos, pacientes con cáncer, pacientes con ortopedia,
pacientes con traumatismo y con cirugía, y aquellos que han sufrido
quemaduras. Tampoco se incluyen las intervenciones farmacológicas
como la utilización de esteroides anabólicos.
En todas las recomendaciones anteriores respecto a la evaluación
nutricional y la utilización de suplementos, todas las decisiones
se deben tomar teniendo en cuenta la elección del paciente y en
vista de los objetivos globales del paciente.
Published in 2003.
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