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Estrutura das directrizes
As recomendações destas directrizes são consideradas
aplicáveis não apenas para a prevenção como
para o tratamento das úlceras de pressão. Quando as orientações
se reportarem expressamente ao tratamento das úlceras de pressão,
será realçado no próprio texto. Deve também
ser tido em conta que a EPUAP considera que todas as recomendações
são igualmente válidas independentemente do grau de evidência
onde foram baseadas. Nas seguintes recomendações onde a
fonte e o nível de evidência não estejam explícitos,
a recomendação deve ser considerada de nível IV,
recomendação D.
Rastreio e avaliação do estado
nutricional
O rastreio e a avaliação do estado nutricional de um indivíduo
podem ser realizados utilizando um número de medidas que variam
de instrumentos como a Avaliação Global Subjectiva (Detsky
et al 1987) até medições relativamente simples da
altura e peso (em conjugação com o Índice de Massa
Corporal). Contudo, algumas medidas (altura, testes laboratoriais, espessura
da prega cutânea) podem não estar prontamente disponiveis
em todos os ambientes de cuidados. A perda de peso involuntária
(>10% do peso normal nos últimos 6 meses, ou > 5% no último
mês ) pode fornecer a indicação de desnutrição,
embora se possível as razões desta perda involuntária
de peso devam ser exploradas em cada caso individual.
A medição precisa do peso e altura corporal, em conjugação
com o Índice de Massa Corporal, pode ser problemática em
muitos ambientes devido à falta de equipamento disponível
ou pelo desafio que colocam na avaliação do comprimento
do corpo em certos grupos de pacientes. As medições do IMC
têm sido consideradas como sendo pouco válidas em alguns
grupos de pacientes, como nas crianças e nos mais idosos, devido
à alteração/diferença na razão da sua
massa corporal gorda/magra.
O registo do peso do paciente deve seguir um protocolo específico,
onde o indivíduo é idealmente pesado à mesma hora
do dia utilizando a mesma escala com um intervalo de peso apropriado (até
350 Kg). Antes de se pesar, o indivíduo deve despir-se e descalçar-se.
Se possível, o registo de todas as medições de peso
deve ser efectuado pelo mesmo indivíduo. Para além do peso,
o diâmetro abdominal é um marcador fiável da massa
adiposa intra-abdominal. A medição do diâmetro abdominal
deve ler lugar numa localização específica, a meio
da crista íliaca superior e da grelha costal, na linha média
axilar.
A avaliação nutricional pode também incluir a ingestão
nutricional do último dia, últimos 3 ou 7 dias; esta informação
deve ser reunida utilizando um registo das 24 horas, mediante registo
dos alimentos ingeridos feito pelo próprio ou pelo cuidador informal
ou envolvendo um dietista, quando disponivel. É importante perceber
porque é que a ingestão de alimentos e fluidos está
no nível reportado.
Medições bioquímicas como a albumina sérica,
a hemoglobina e o potássio podem ser vantajosas tendo em consideração
o estado nutricional do doente, embora estes indicadores forneçam
mais informação na população crónica,
sendo menos válidos numa depleção aguda de nutrientes
especificos. No geral é pouco provável que as medições
bioquímicas providenciem mais informação do que outros
indicadores, como a perda involuntária de peso, embora alguns estudos
citem uma associação entre a albumina e as úlceras
de pressão.
A utilização do rastreio nutricional ou de instrumentos
de avaliação parece estar a prevalecer no tratamento de
pacientes em risco ou com úlceras de pressão. Estes instrumentos
necessitam de ser válidos e fidedignos. À semelhança
da generalidade dos instrumentos de avaliação do risco não
devem substituir a avaliação clínica. Contudo, a
utilização de um instrumento de avaliação
nutricional validado pode ajudar a chamar a atenção para
a necessidade de considerar a nutrição quando se avalia
a vulnerabilidade ao desenvolvimento das úlceras de pressão.
O estado nutricional deve ser re-avaliado periodicamente, seguindo um
plano de avaliação individualizado que inclua a data de
avaliação. A frequência da avaliação
deve ser baseada nas condições do indivíduo e deve
ocorrer na sequência de eventos especificos, como cirurgia e qualquer
desenvolvimento de infecções ou outro processo catabólico,
que possam alterar o estado nutricional do indivíduo.
Ao olhar para o paciente individualmente, a avaliação clínica
realizada por profissionais de saúde treinados pode fornecer informações
de fundo sobre o provável estado nutricional. Deve ser reconhecido
que o excesso de peso pode ocultar deficiências nutricionais –
por exemplo indivíduos com obesidade mórbida podem estar
desnutridos.
Intervenção nutricional
Quando a avaliação ou rastreio do estado nutricional indica
que a desnutrição pode estar presente, deve ser considerada
uma intervenção nutricional. O objectivo primário
da intervenção nutricional é geralmente corrigir
a desnutrição proteico-energética, de preferência
por via oral. Quando existem algumas limitações na ingestão
normal de alimentos e líquidos, avaliar o ambiente local como a
acessibilidade aos alimentos, questões funcionais e sociais bem
como a textura da dieta. Alterações nestes aspectos podem
encorajar ou facilitar a ingestão oral. O objectivo global deve
ser o de considerar a qualidade e a densidade energética dos alimentos
ingeridos, mais do que a quantidade. Considerar a quantidade de fluidos
ingeridos é tão importante como a qualidade.
Onde não for possível promover uma alimentação
normal, pode estar indicado o uso de suplementos orais ricos em proteínas
e energia (Recomendação 1B; Benati et al 2001, Bourdel-Marchasson
et al 2000, Breslow et al 1993, Chernoff et al 1990, Delmi et al 1990).
O valor dos suplementos de vitaminas e oligoelementos não é
totalmente claro (Recomendação 1B; Taylor et al 1974, ter
Riet et al 1995).
Quando a alimentação normal e os suplementos orais falham
na resolução da desnutrição aparente, devem
então ser utilizadas outras vias (por exemplo alimentação
por sonda), tendo em consideração os riscos associados a
estas intervenções.
Embora a quantidade de suplemento necessária a um indivíduo
varie, podem ser indicadas directrizes gerais quando um indivíduo
requer pelo menos 30-35 Kcal por Kg de peso corporal, por dia, com 1 a
1,5g/Kg/dia de proteínas necessárias e 1ml por Kcal de ingestão
de líquidos por dia.
Uma orientação específica sobre o dispêndio
de energia, pode ser providenciada recorrendo a equações
padronizadas, como as formulas Harris- Benedict ou Schofield, apesar de
se recomendar que os conselhos respeitantes à sua utilização
e interpretação devam ser proferidos por um dietista (quando
disponível) ou por uma equipa multi-disciplinar.
O sucesso da intervenção nutricional deve ser revisto ao
longo das avaliações periódicas nutricionais, e pode
ser indicado pelos resultados atingidos, como aumento de peso ou melhoria
da competência funcional e/ou pela melhoria na qualidade de vida
relacionada com a saúde. Uma intervenção nutricional
bem sucedida pode também ser marcada pela redução
na incidência de novas úlceras de pressão e pela cicatrização
das já existentes.
É necessária uma avaliação periódica
dos efeitos das intervenções nutricionais, mas deve ser
lembrado que quando os indivíduos estão desnutridos os efeitos
da alimentação e/ou dos suplementos podem não ser
imediatamente visíveis, provavelmente porque primeiro será
necessário ocorrer um restabelecimento das reservas já esgotadas.
Quando os pacientes já têm úlceras de pressão,
deve normalmente ser considerada uma estratégia similar à
intervenção nutricional (alimentação normal,
seguida de suplementos orais e finalmente alimentação por
sonda), apesar dos requisitos poderem ser maiores. Há um número
de observações sobre o papel das deficiências nutricionais
na cicatrização das úlceras de pressão, que
podem ser extraídas de estudos controlados – suplementos
proteicos e calóricos, juntamente com o uso de arginina, vitaminas
e de oligoelementos com efeito antioxidante, parecem ter um efeito positivo
na cicatrização (Recomendação 1B; Benati et
al 2001, Bourdel-Marchasson et al 2000, Breslow et al 1993, Chernoff et
al 1990, Delmi et al 1990). A evidência do valor do suplemento de
ácido ascórbico é equivoca (Recomendação
1B; Taylor et al 1974, ter Riet et al 1995) e a evidência do suplemento
de zinco é fraca (Recomendação 1B; Norris 1971).
Pode ser necessário resolver problemas específicos, se o
objectivo é melhorar a ingestão normal – por exemplo,
controlo do odor da ferida, imagem corporal alterada, dor associada à
úlcera de pressão e perda de auto-estima. Estes problemas
podem reduzir a ingestão nutricional.
Quando os indivíduos têm úlceras de pressão
graves (Grau 3 e 4) a equipa multi-disciplinar deve ter em consideração
o seu dispêndio de energia basal e prestar particular atenção
ao aumento da perda de fluídos através das feridas.
As necessidades nutricionais de determinados grupos podem ser diferentes
das sublinhadas nestas directrizes, por exemplo na lesão da espinal-medula.
A avaliação e intervenção nutricional devem
obviamente ser conjugadas com todas as outras intervenções
apropriadas, incluindo o controlo da pressão.
Estas directrizes não abordam diversos assuntos específicos
– avaliação e intervenção nutricional
em neonatologia e pediatria, o papel da nutrição parentérica
e as necessidades específicas de determinados grupos de pacientes
como os imuno-deprimidos, com neo-plasias, pacientes ortopédicos,
pacientes traumatizados e cirúrgicos e queimados. Inter-venções
farmacêuticas como o uso de esteroides anabólicos também
não foram incluídas.
Em todas as recomendações precedentes respeitantes à
avaliação nutricional e utilização de suplementos
nutricionais, todas as decisões devem ser tomadas tendo em conta
a escolha do paciente e à luz dos objectivos globais do tratamento.
Published in 2003.
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