European Pressure Ulcer Advisory Panel : Nutritional Guidelines, German

Überprüfung und Beurteilung des Ernährungszustands

Die Überprüfung und Beurteilung des Ernährungszustands einer Person kann mit Hilfe einer Reihe von Meßmethoden erfolgen, angefangen von Instrumenten wie dem Subjective Global Assessment (Detsky et al. 1987) bis hin zum relativ einfachen Messen von Größe und Gewicht (kombiniert als Body Mass Index). Unter Umständen sind jedoch einige Meßmethoden (Größe, Laborwerte, Dicke einer Hautfalte) nicht sofort in jeder Situation verfügbar. Ein unerwünschter Gewichtsverlust (mehr als 10% des normalen Körpergewichts in den letzten sechs Monaten oder mehr als 5% im letzten Monat) kann einen Hinweis auf eine Unterernährung geben, wobei mögliche Gründe für diesen unabsichtlichen Gewichtsverlust zusammen mit dem jeweiligen Patienten gesucht werden sollten.

Die genaue Bestimmung von Gewicht und Größe und damit des Body Mass Index (BMI = Körpergewicht in kg./.Körpergröße in m in Quadrat) kann in bestimmten Situa-tionen problematisch sein, zum Beispiel durch nicht vorhandene Messgeräte oder Schwierigkeiten bei der Bestimmung der Körpergröße bei manchen Patientengruppen. Hinzu kommt, dass die Messung des BMI bei einigen Patientengruppen wenig valide ist, so zum Beispiel bei Kindern oder bei sehr alten Menschen aufgrund ihres veränderten/abweichenden (fetten/mageren) Körpermassen- Verhältnisses.

Die Messung des Körpergewichts sollte einem festen Ablauf folgen, bei dem der Einzelne im Idealfall zur selben Tageszeit mit derselben Waage, die einen angemessenen Gewichtsbereich abdecken sollte (bis zu 350kg), gewogen wird. Vor dem Wiegen sollten Straßenkleidung und Schuhe ausgezogen werden. Wenn möglich sollten alle Gewichts-messungen von derselben Person vorgenommen werden. Zusätzlich zur Gewichtsmes-sung ist der Taillenumfang eine zuverlässiges Maß für die intra-abdominelle Fettmasse. Die Messung des Taillenumfangs sollte in der Mitte zwischen dem oberen Darmbeinkamm und dem Rippenbogen auf der Medioaxillarlinie erfolgen.

Zur Beurteilung des Ernährungszustands kann ebenfalls die Nahrungsaufnahme der letzten 1, 3 oder 7 Tage herangezogen werden; diese Information kann für die letzten 24 Stunden aus der Erinnerung, durch vom Patienten oder Pflegende erstellte Nahrungs-aufnahmeprotokolle oder durch Einbeziehung einer Ernährungsfachkraft, sofern verfügbar, gewonnen werden. Wichtig ist vor allem die Überlegung, warum die auf-genommene Nahrung oder Flüssigkeit in der festgestellten Höhe liegt.
Biochemische Messwerte wie Serum-Albumin, Hämoglobin und Kalium können hilfreich sein, wenn man den Ernährungszustand eines Kranken betrachtet, wobei diese Indikatoren eher Auskunft über chronische als über akute Mangelzustände spezieller Nährstoffe geben. Im Allgemeinen ist es unwahrscheinlich, dass biochemische Messwerte mehr Informationen als andere Indikatoren, wie zum Beispiel unerwünschte Gewichts-abnahme, liefern, obwohl einige Studien einen Zusammenhang zwischen Albumin und Dekubitus anführen.

Instrumente zur Überprüfung und Beurteilung des Ernährungszustands wie z.B. Minimal Nutritional Assessment (MNA) scheinen bei Patienten mit Dekubitusrisiko oder bestehenden Dekubitalulzera immer häufiger Anwendung zu finden. Diese Instrumente sollten natürlich validiert und verlässlich sein und – wie alle Risiko-Skalen – nicht die klinische Beurteilung ersetzen. Die Verwendung validierter Instrumente zur Einschätzung des Ernährungszustands kann jedoch hilfreich sein, um die Aufmerksamkeit bei der Beurteilung von Risikofaktoren zur Dekubitusen-twicklung auf die Ernährung zu lenken.
Der Ernährungszustand sollte regelmäßig anhand eines individuellen Protokolls, das auch das Auswertungsdatum einschließt, neu bewertet werden. Die Häufigkeit der Beurteilung sollte sich nach dem Zustand des jeweiligen Patienten richten und insbe-sondere nach bestimmten Ereignissen wie einer Operation oder Infektion oder anderen Stoffwechselprozessen, die den Ernährungszustand beeinflussen, erfolgen.

Während die klinische Beurteilung des einzelnen Patienten durch ausreichend geschultes Personal zu einer guten Einschätzung des Ernährungszustands führen kann, sollte bedacht werden, dass ein zu hohes Körpergewicht Defizite in der Ernährung verdecken kann – zum Beispiel können krankhaft übergewichtige Personen dennoch mangelernährt sein.

Ernährungsmaßnahmen

Falls bei der Überprüfung oder Beurteilung des Ernährungszustands eine mögliche Mangelernährung festgestellt wird, sollten gezielte Ernährungsinterventionen in Erwägung gezogen werden. Vorrangiges Ziel dieser Maßnahmen ist im Allgemeinen die Korrektur eines Protein- oder Kalorienmangels, und zwar bevorzugt durch orale Nahrungsaufnahme. Bei der Überlegung, welche Beschränkungen in der normalen Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme vorliegen, sollte man neben lokalen Gegebenheiten wie der Leichtigkeit des Zugangs zur Nahrung sowie sozialen und funktionalen Fragen ebenfalls die Zusammensetzung der Diät berücksichtigen. Die Veränderung dieser Faktoren kann eine vermehrte orale Nahrungsaufnahme fördern oder überhaupt erst ermöglichen. Insgesamt sollte das Ziel eher sein, die Qualität und Energiedichte der aufgenommenen Nahrung zu verbessern, statt die Quantität der Nahrungsaufnahme zu erhöhen. Bei der Flüssigkeitsaufnahme ist die Quantität allerdings ebenso wichtig wie die Qualität.

Falls eine Verbesserung der normalen oralen Nahrungsaufnahme nicht möglich ist, sollte ein/e protein- und kalorienreiches/e Supplemente oder Trinknahrung erwogen werden (Empfehlung IB; Benati et al 2001, Bourdel-Marchasson et al 2000, Breslow et al 1993, Chernoff et al 1990, Delmi et al 1990). Der Nutzen von Vitaminen und Spurenelementen als Nahrungsergänzung in Bezug auf eine Dekubitusprophylaxe ist unklar (Empfehlung IB; Taylor et al 1974, ter Riet et al 1995).

Wenn eine normale Nahrungsaufnahme plus orale Supplemente eine aufgetretene Mangelernährung nicht beseitigen kann, sollten andere Applikationsformen (zum Beispiel per Magensonde) gewählt werden, wobei die mit diesen Maßnahmen verbundenen Risiken erwogen werden sollten. Während die Dosierung der oralen Supplemente oder Trinknahrung, die ein Patient benötigt, variiert, kann allgemein festgestellt werden, dass täglich ein Minimum von 30–35 kcal/kg Körpergewicht einschließlich 1–1,5 g Protein/kg Körpergewicht sowie mindestens 1 ml Flüssigkeit/kcal erforderlich sind.

Eine genauere Ermittlung des Energiebedarfs kann durch die Verwendung von Standard-Gleichungen wie der Formeln von
Harris-Benedict oder Schofield erfolgen, es empfiehlt sich jedoch, hinsichtlich der Anwendung und Auslegung dieser Formeln die Beratung einer Ernährungsfachkraft (soweit verfügbar) oder eines multidisziplinären Teams in Anspruch zu nehmen.
Der Erfolg der Ernährungsmaßnahmen sollte im Rahmen der laufenden, regelmäßig durchgeführten Beurteilung des Ernährungszustandes überprüft werden und kann durch Ergebnisse wie Gewichtszunahme oder verbesserte funktionale Fähigkeiten und/oder verbesserte gesundheitsbezogene Lebensqualität angezeigt werden. Der Erfolg von Ernährungsmaßnahmen kann darüber hinaus an einer reduzierten Dekubitusinzidenz oder der Heilung bestehender
Dekubitalulzera gemessen werden.

Die regelmäßige Evaluation der Wirkung von Ernährungsinterventionen ist erford-erlich, wobei man sich bewusst sein sollte, dass die Wirkungen von zusätzlicher Ernährung und/oder Supplementen bei mangelernährten Personen nicht sofort offensichtlich werden, wahrscheinlich weil zunächst die entleerten Reserven aufgefüllt werden.

Bei Patienten mit bestehenden Dekubitus sollte regelmäßig eine ähnliche Vorgehens-weise gewählt werden (normale Ernährung, dann orale Supplemente, zuletzt Ernährungs-sonde), obwohl der Bedarf höher sein kann. Basierend auf kontrollierten Studien gibt es einige Beobachtungen über die Rolle von Ernährungsdefiziten bei der Dekubitusheilung – so scheint sich die Ergänzung von Proteinen und die Erhöhung der Energiezufuhr, zusammen mit der Verwendung von Arginin, Vitaminen und Spurenelementen mit anti-oxidativen Effekten, positiv auf die Heilung auszuwirken (Empfehlung IB; Benati et al 2001, Bourdel-Marchasson et al 2000, Breslow et al 1993, Chernoff et al 1990, Delmi et al 1990). Der Effekt von Ascorbinsäure als Nahrungsergänzung erscheint derzeit unklar (Empfehlung IB; Taylor et al 1974, ter Riet et al 1995), und die Nachweise für eine Wirkung von zusätz-lichen Zinkgaben sind schwach (Empfehlung IB; Norris 1971).

Möglicherweise müssen bei bestehendem Dekubitus bestimmte Probleme gelöst werden, bevor die Wirkung der Ernährung verbessert werden kann – zum Beispiel die Verminderung des Wundgeruchs, ein verändertes Körperbild, durch den Dekubitus verursachte Schmerzen oder ein Verlust an Selbstachtung –, weil diese Probleme die Nahrungsaufnahme einschränken können.

Bei Patienten mit schweren Dekubitus (Grad 3 und 4) sollte das multidisziplinäre Team den erhöhten Grundenergie-Umsatz bedenken sowie dem erhöhten Flüssigkeits-verlust, der mit solchen Wunden einhergeht, besondere Aufmerksamkeit widmen.

Die Nahrungsbedürfnisse spezieller Personengruppen können von den in dieser Richtlinie beschriebenen Grundsätzen abweichen, zum Beispiel bei rückenmarksverletzten Patienten. Die Beurteilung des Ernährungszustandes und die beschriebenen Ernährungs-maßnahmen sollten selbstverständlich mit allen anderen angemessenen Interventionen einschließlich der Druckentlastung kombiniert werden.

In dieser Leitlinie wurden verschiedene spezielle Themen nicht angesprochen – die Einschätzung des Ernährungszustands sowie Ernährungsmaßnahmen bei Neugeborenen und Kleinkindern, die Rolle der parenteralen Ernährung sowie spezielle Bedürfnisse von einzelnen Gruppen wie Patienten mit Immunsuppression oder Krebs, orthopädische, verletzte und chirurgische Patienten oder Patienten mit Verbrennungen. Pharma-kologische Interventionen wie die Gabe von Anabolika wurden ebenfalls nicht betrachtet.

Im Hinblick auf alle vorgenannten Empfehlungen zur Beurteilung des Ernährungs-zustands und zur Supplementation sollten alle konkreten Entscheidungen unter Berücksichtigung der Wünsche des Patienten und der allgemeinen Behandlungsziele getroffen werden.

Überprüfung und Beurteilung des Ernährungszustands Die Überprüfung und Beurteilung des Ernährungszustands einer Person kann mit Hilfe einer Reihe von Meßmethoden erfolgen, angefangen von Instrumenten wie dem Subjective Global Assessment (Detsky et al. 1987) bis hin zum relativ einfachen Messen von Größe und Gewicht (kombiniert als Body Mass Index). Unter Umständen sind jedoch einige Meßmethoden (Größe, Laborwerte, Dicke einer Hautfalte) nicht sofort in jeder Situation verfügbar. Ein unerwünschter Gewichtsverlust (mehr als 10% des normalen Körpergewichts in den letzten sechs Monaten oder mehr als 5% im letzten Monat) kann einen Hinweis auf eine Unterernährung geben, wobei mögliche Gründe für diesen unabsichtlichen Gewichtsverlust zusammen mit dem jeweiligen Patienten gesucht werden sollten. Die genaue Bestimmung von Gewicht und Größe und damit des Body Mass Index (BMI = Körpergewicht in kg./.Körpergröße in m in Quadrat) kann in bestimmten Situa-tionen problematisch sein, zum Beispiel durch nicht vorhandene Messgeräte oder Schwierigkeiten bei der Bestimmung der Körpergröße bei manchen Patientengruppen. Hinzu kommt, dass die Messung des BMI bei einigen Patientengruppen wenig valide ist, so zum Beispiel bei Kindern oder bei sehr alten Menschen aufgrund ihres veränderten/abweichenden (fetten/mageren) Körpermassen- Verhältnisses. Die Messung des Körpergewichts sollte einem festen Ablauf folgen, bei dem der Einzelne im Idealfall zur selben Tageszeit mit derselben Waage, die einen angemessenen Gewichtsbereich abdecken sollte (bis zu 350kg), gewogen wird. Vor dem Wiegen sollten Straßenkleidung und Schuhe ausgezogen werden. Wenn möglich sollten alle Gewichts-messungen von derselben Person vorgenommen werden. Zusätzlich zur Gewichtsmes-sung ist der Taillenumfang eine zuverlässiges Maß für die intra-abdominelle Fettmasse. Die Messung des Taillenumfangs sollte in der Mitte zwischen dem oberen Darmbeinkamm und dem Rippenbogen auf der Medioaxillarlinie erfolgen. Zur Beurteilung des Ernährungszustands kann ebenfalls die Nahrungsaufnahme der letzten 1, 3 oder 7 Tage herangezogen werden; diese Information kann für die letzten 24 Stunden aus der Erinnerung, durch vom Patienten oder Pflegende erstellte Nahrungs-aufnahmeprotokolle oder durch Einbeziehung einer Ernährungsfachkraft, sofern verfügbar, gewonnen werden. Wichtig ist vor allem die Überlegung, warum die auf-genommene Nahrung oder Flüssigkeit in der festgestellten Höhe liegt. Biochemische Messwerte wie Serum-Albumin, Hämoglobin und Kalium können hilfreich sein, wenn man den Ernährungszustand eines Kranken betrachtet, wobei diese Indikatoren eher Auskunft über chronische als über akute Mangelzustände spezieller Nährstoffe geben. Im Allgemeinen ist es unwahrscheinlich, dass biochemische Messwerte mehr Informationen als andere Indikatoren, wie zum Beispiel unerwünschte Gewichts-abnahme, liefern, obwohl einige Studien einen Zusammenhang zwischen Albumin und Dekubitus anführen. Instrumente zur Überprüfung und Beurteilung des Ernährungszustands wie z.B. Minimal Nutritional Assessment (MNA) scheinen bei Patienten mit Dekubitusrisiko oder bestehenden Dekubitalulzera immer häufiger Anwendung zu finden. Diese Instrumente sollten natürlich validiert und verlässlich sein und – wie alle Risiko-Skalen – nicht die klinische Beurteilung ersetzen. Die Verwendung validierter Instrumente zur Einschätzung des Ernährungszustands kann jedoch hilfreich sein, um die Aufmerksamkeit bei der Beurteilung von Risikofaktoren zur Dekubitusen-twicklung auf die Ernährung zu lenken. Der Ernährungszustand sollte regelmäßig anhand eines individuellen Protokolls, das auch das Auswertungsdatum einschließt, neu bewertet werden. Die Häufigkeit der Beurteilung sollte sich nach dem Zustand des jeweiligen Patienten richten und insbe-sondere nach bestimmten Ereignissen wie einer Operation oder Infektion oder anderen Stoffwechselprozessen, die den Ernährungszustand beeinflussen, erfolgen. Während die klinische Beurteilung des einzelnen Patienten durch ausreichend geschultes Personal zu einer guten Einschätzung des Ernährungszustands führen kann, sollte bedacht werden, dass ein zu hohes Körpergewicht Defizite in der Ernährung verdecken kann – zum Beispiel können krankhaft übergewichtige Personen dennoch mangelernährt sein. Ernährungsmaßnahmen Falls bei der Überprüfung oder Beurteilung des Ernährungszustands eine mögliche Mangelernährung festgestellt wird, sollten gezielte Ernährungsinterventionen in Erwägung gezogen werden. Vorrangiges Ziel dieser Maßnahmen ist im Allgemeinen die Korrektur eines Protein- oder Kalorienmangels, und zwar bevorzugt durch orale Nahrungsaufnahme. Bei der Überlegung, welche Beschränkungen in der normalen Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme vorliegen, sollte man neben lokalen Gegebenheiten wie der Leichtigkeit des Zugangs zur Nahrung sowie sozialen und funktionalen Fragen ebenfalls die Zusammensetzung der Diät berücksichtigen. Die Veränderung dieser Faktoren kann eine vermehrte orale Nahrungsaufnahme fördern oder überhaupt erst ermöglichen. Insgesamt sollte das Ziel eher sein, die Qualität und Energiedichte der aufgenommenen Nahrung zu verbessern, statt die Quantität der Nahrungsaufnahme zu erhöhen. Bei der Flüssigkeitsaufnahme ist die Quantität allerdings ebenso wichtig wie die Qualität. Falls eine Verbesserung der normalen oralen Nahrungsaufnahme nicht möglich ist, sollte ein/e protein- und kalorienreiches/e Supplemente oder Trinknahrung erwogen werden (Empfehlung IB; Benati et al 2001, Bourdel-Marchasson et al 2000, Breslow et al 1993, Chernoff et al 1990, Delmi et al 1990). Der Nutzen von Vitaminen und Spurenelementen als Nahrungsergänzung in Bezug auf eine Dekubitusprophylaxe ist unklar (Empfehlung IB; Taylor et al 1974, ter Riet et al 1995). Wenn eine normale Nahrungsaufnahme plus orale Supplemente eine aufgetretene Mangelernährung nicht beseitigen kann, sollten andere Applikationsformen (zum Beispiel per Magensonde) gewählt werden, wobei die mit diesen Maßnahmen verbundenen Risiken erwogen werden sollten. Während die Dosierung der oralen Supplemente oder Trinknahrung, die ein Patient benötigt, variiert, kann allgemein festgestellt werden, dass täglich ein Minimum von 30–35 kcal/kg Körpergewicht einschließlich 1–1,5 g Protein/kg Körpergewicht sowie mindestens 1 ml Flüssigkeit/kcal erforderlich sind. Eine genauere Ermittlung des Energiebedarfs kann durch die Verwendung von Standard-Gleichungen wie der Formeln von Harris-Benedict oder Schofield erfolgen, es empfiehlt sich jedoch, hinsichtlich der Anwendung und Auslegung dieser Formeln die Beratung einer Ernährungsfachkraft (soweit verfügbar) oder eines multidisziplinären Teams in Anspruch zu nehmen. Der Erfolg der Ernährungsmaßnahmen sollte im Rahmen der laufenden, regelmäßig durchgeführten Beurteilung des Ernährungszustandes überprüft werden und kann durch Ergebnisse wie Gewichtszunahme oder verbesserte funktionale Fähigkeiten und/oder verbesserte gesundheitsbezogene Lebensqualität angezeigt werden. Der Erfolg von Ernährungsmaßnahmen kann darüber hinaus an einer reduzierten Dekubitusinzidenz oder der Heilung bestehender Dekubitalulzera gemessen werden. Die regelmäßige Evaluation der Wirkung von Ernährungsinterventionen ist erford-erlich, wobei man sich bewusst sein sollte, dass die Wirkungen von zusätzlicher Ernährung und/oder Supplementen bei mangelernährten Personen nicht sofort offensichtlich werden, wahrscheinlich weil zunächst die entleerten Reserven aufgefüllt werden. Bei Patienten mit bestehenden Dekubitus sollte regelmäßig eine ähnliche Vorgehens-weise gewählt werden (normale Ernährung, dann orale Supplemente, zuletzt Ernährungs-sonde), obwohl der Bedarf höher sein kann. Basierend auf kontrollierten Studien gibt es einige Beobachtungen über die Rolle von Ernährungsdefiziten bei der Dekubitusheilung – so scheint sich die Ergänzung von Proteinen und die Erhöhung der Energiezufuhr, zusammen mit der Verwendung von Arginin, Vitaminen und Spurenelementen mit anti-oxidativen Effekten, positiv auf die Heilung auszuwirken (Empfehlung IB; Benati et al 2001, Bourdel-Marchasson et al 2000, Breslow et al 1993, Chernoff et al 1990, Delmi et al 1990). Der Effekt von Ascorbinsäure als Nahrungsergänzung erscheint derzeit unklar (Empfehlung IB; Taylor et al 1974, ter Riet et al 1995), und die Nachweise für eine Wirkung von zusätz-lichen Zinkgaben sind schwach (Empfehlung IB; Norris 1971). Möglicherweise müssen bei bestehendem Dekubitus bestimmte Probleme gelöst werden, bevor die Wirkung der Ernährung verbessert werden kann – zum Beispiel die Verminderung des Wundgeruchs, ein verändertes Körperbild, durch den Dekubitus verursachte Schmerzen oder ein Verlust an Selbstachtung –, weil diese Probleme die Nahrungsaufnahme einschränken können. Bei Patienten mit schweren Dekubitus (Grad 3 und 4) sollte das multidisziplinäre Team den erhöhten Grundenergie-Umsatz bedenken sowie dem erhöhten Flüssigkeits-verlust, der mit solchen Wunden einhergeht, besondere Aufmerksamkeit widmen. Die Nahrungsbedürfnisse spezieller Personengruppen können von den in dieser Richtlinie beschriebenen Grundsätzen abweichen, zum Beispiel bei rückenmarksverletzten Patienten. Die Beurteilung des Ernährungszustandes und die beschriebenen Ernährungs-maßnahmen sollten selbstverständlich mit allen anderen angemessenen Interventionen einschließlich der Druckentlastung kombiniert werden. In dieser Leitlinie wurden verschiedene spezielle Themen nicht angesprochen – die Einschätzung des Ernährungszustands sowie Ernährungsmaßnahmen bei Neugeborenen und Kleinkindern, die Rolle der parenteralen Ernährung sowie spezielle Bedürfnisse von einzelnen Gruppen wie Patienten mit Immunsuppression oder Krebs, orthopädische, verletzte und chirurgische Patienten oder Patienten mit Verbrennungen. Pharma-kologische Interventionen wie die Gabe von Anabolika wurden ebenfalls nicht betrachtet. Im Hinblick auf alle vorgenannten Empfehlungen zur Beurteilung des Ernährungs-zustands und zur Supplementation sollten alle konkreten Entscheidungen unter Berücksichtigung der Wünsche des Patienten und der allgemeinen Behandlungsziele getroffen werden. *Schulung* Es ist für das gesamte Personal (einschließlich, aber nicht beschränkt auf Angehörige der Gesundheitsberufe, ungelerntes Personal, Küchenpersonal und deren Helfer) erforderlich, sich der Bedeutung der Ernährung bewusst zu sein und ihre Rolle bei der Verbesserung des Ernährungszustands des Patienten zu verstehen. Die erforderliche Schulung des Personals umfasst die Durchführung der Überprüfung und Beurteilung des Ernährungs-zustands, die Vorbereitung von attraktiven und appetitanregenden Mahlzeiten bis hin zu der Auslieferung und Präsentation des Essens, abhängig von der Funktion der jeweiligen Mitarbeiter. Innerhalb der Gesundheitsversorgung muss eine Esskultur etabliert werden, die die angemessene Verfügbarkeit und Präsentation der Mahlzeiten kontinuierlich und quer durch alle Abteilungen und Einrichtungen sicherstellt. Published in 2003.

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