|
Suosituksen
rakenne
Nämä ravitsemussuositukset koskevat yleisesti sekä painehaavojen
ehkäisyä että hoitoa. Jos ohje koskee vain painehaavan
hoitoa, se mainitaan erikseen tekstissä. On myös syytä
huomata, että EPUAP pitää kaikkia suosituksia yhtä
pätevinä riippumatta siitä, mihin näytönasteeseen
ne perustuvat. Jos ohjeen perustana olevien tietojen lähde ja näyttö
eivät käy ilmi, niiden voidaan katsoa kuuluvan näytönasteeseen
IV, D.
Ravitsemustilan seulonta ja arviointi
Yksittäisen potilaan ravitsemustilaa voi seuloa ja arvioida monella
tavoin Subjective Global Assessment (SGA) ?tyyppisistä arviointimenetelmistä
(Detsky ym. 1987) yksinkertaiseen pituuden mittaukseen ja punnitukseen
(joiden perusteella voi laskea painoindeksin). Kaikkia mittauksia (pituus,
laboratoriokokeet, ihopoimun paksuus) ei kuitenkaan välttämättä
pystytä tekemään kaikissa hoitotilanteissa. Tahaton painon
lasku (yli 10 % normaalipainosta kuluneen puolen vuoden aikana tai yli
5 % kuluneen kuukauden aikana) saattaa viitata vajaaravitsemukseen, jonka
syy pitäisi aina selvittää.
Painon ja pituuden sekä painoindeksin tarkka määritys saattaa
olla hankalaa, ellei tarvittavia välineitä ole tai jos pituutta
on vaikea mitata. Toisaalta painoindeksi ei aina anna oikeaa kuvaa ravitsemustilasta,
koska kehon rasva- ja lihasmassan suhde voi joissakin potilasryhmissä
(esim. lapsilla ja iäkkäimmillä vanhuksilla) olla muuttunut
tai tavallisuudesta poikkeava.
Potilaiden painon rekisteröinnissä tulisi noudattaa tietynlaista
menettelyä, jolloin potilaat punnitaan samaan aikaan päivästä
samalla vaa’alla, jossa on tarkoituksenmukainen painoasteikko (350
kg asti). Ennen punnitsemista kaikki ulkovaatteet ja kengät on riisuttava.
Jos on mahdollista, saman mittaajan pitäisi tehdä kaikki painon
mittaukset. Painon mittauksen lisäksi myös vyötärönympärys
on luotettava vatsan alueen rasvamäärän arvioinnissa. Vyötärö
on mitattava tietystä paikasta ylemmän suoliluun harjun ja rintakehän
väliltä keskiaksillaarisessa linjassa.
Ravitsemustilaa voi arvioida myös selvittämällä, mitä
potilas on syönyt ja juonut kuluneen vuorokauden tai kuluneen kolmen
tai seitsemän vuorokauden aikana. Potilas voi kertoa, mitä hän
on syönyt kuluneen vuorokauden aikana tai hän tai hänen
hoitajansa voi pitää ruokapäiväkirjaa. Apuna voidaan
käyttää myös ravitsemusterapeuttia, jos hänen
palvelujaan on käytettävissä. Saatujen tietojen perusteella
on tärkeää miettiä, miksi ruoan ja nesteen saanti
on selvitetyllä tasolla.
Biokemiallisten arvojen, kuten seerumin albumiinin, hemoglobiinin ja kaliumin,
määrityksestä saattaa olla apua ravitsemustilaa arvioitaessa,
mutta usein ne kuvastavat ennemmin ravintoaineiden kroonista kuin akuuttia
vajausta. On epätodennäköistä, että biokemialliset
arvot selvittäisivät ravitsemustilannetta paremmin kuin muut
merkit, kuten tahaton painon lasku. Monissa tutkimuksissa on kuitenkin
mainittu, että albumiiniarvon ja painehaavojen välillä
on yhteys.
Ravitsemustilan seulonta- ja arviointimenetelmien käyttö näyttää
yleistyvän sellaisten potilaiden hoidossa, joilla on riski (vaara)
saada painehaavoja. Menetelmien tulee olla valideja ja luotettavia. Nämä
menetelmät tai riskinarviointimittarit eivät saa korvata kliinistä
arviointia. Validoidut menetelmät saattavat kuitenkin auttaa havaitsemaan,
milloin ravitsemukseen on syytä kiinnittää huomiota.
Ensin on tehtävä yksilöllinen arviointisuunnitelma, johon
kirjataan ensimmäisen arvioinnin päivämäärä,
ja sen jälkeen ravitsemustila on arvioitava säännöllisesti.
Arviointitiheys riippuu potilaan yleistilasta. Arvioita on syytä
tehdä sellaisissa tilanteissa, jotka saattavat huonontaa ravitsemustilaa,
kuten (*suuret) kirurgiset toimenpiteet ja (*vakavat) infektiot sekä
muut kataboliaa aiheuttavat sairaudet.
Vaikka koulutettu terveydenhuollon ammattilainen voi pystyä tekemään
oikean arvion ravitsemustilasta potilasta katsomalla, on syytä huomata,
että ylipaino voi naamioida ravitsemuksellisia puutteita. Sairaalloisesta
lihavuudesta huolimatta potilaalla voi olla vajaaravitsemusta.
Ravitsemushoito
Tehostettua ravitsemushoitoa on harkittava, jos ravitsemustilan arvioinnin
tai seulonnan perusteella näyttää siltä, että
potilaalla saattaa olla vajaaravitsemustila. Yleensä tavoitteena
on korjata proteiini-energiavajaaravitsemus antamalla ravintoa mieluiten
suun kautta. Normaalin syömisen ja juomisen esteiden syitä tulee
miettiä yksilöllisesti: ruoan saannin helppous, ruoan rakenne
sekä sosiaaliset ja fyysiset seikat (*kyky syödä). Muuttamalla
näitä potilaalle sopiviksi voidaan innostaa tai auttaa häntä
syömään ja juomaan paremmin. Yleensä kannattaa miettiä
pikemminkin ruoan laatua ja energiatiheyttä kuin sen määrää.
Nesteytyksessä taas määrä on yhtä tärkeää
kuin laatu.
Ellei perusruokavaliota pystytä parantamaan, voidaan harkita runsaasti
proteiineja ja energiaa sisältävien täydennysravintovalmisteiden
käyttöä (suositus 1 B: Benati ym. 2001, Bourdel-Marchasson
ym. 2000, Breslow ym. 1993, Chenoff ym. 1990, Delmi ym. 1990). Vitamiini-
ja hivenainelisien merkityksestä painehaavojen ehkäisyyn ei
ole selvä suositusta 1 B: Taylor ym. 1974, ter Riet ym. 1995.
Elleivät normaali ruokavalio ja täydennysvalmisteet korjaa selvää
vajaaravitsemusta, voidaan valita muita ravitsemuksen antoreittejä
(kuten letkuruokintaa) ottaen huomioon niihin liittyvät riskit.
Vaikka täydennysravinnon tarve vaihtelee yksilöllisesti, yleisohjeena
voi pitää ravinnon vähimmäistarvetta 30–35 kcal
painokiloa kohti vuorokaudessa, proteiinin tarvetta 1–1,5 g/kg/vrk
ja nesteen tarvetta 1 ml/kcal/vrk.
Energian tarpeen voi laskea vakiokaavojen, kuten Harris–Benedictin
tai Schofieldin kaavojen mukaan. Kaavojen käytön opetukseen
ja tulkintaan on hyvä pyytää ravitse-musterapeutin (jos
saatavilla) tai muun asiaan perehtyneen apua.
Ravitsemushoidon onnistumista on seurattava arvioimalla ravitsemustilaa
säännöllisesti. Onnistuneen ravitsemushoidon merkkejä
ovat painon nousu, toimintakyvyn paraneminen ja terveyteen liittyvä
elämänlaadun paraneminen sekä uusien painehaavojen esiintymisen
väheneminen ja pitkäaikaisten haavojen paranemisen *edistyminen.
Ravitsemushoidon vaikutusta on arvioitava säännöllisesti.
Jos potilaalla on ollut vajaaravitsemusta, tehostetun ravitsemushoidon
vaikutus ei välttämättä näy heti ilmeisesti siksi,
että tyhjentyneet varastot on ensin täytettävä.
Jos potilaalla on pitkäkestoisia painehaavoja, harkitaan ensisijaisesti
edellä kuvatun tyyppistä ravitsemushoitoa (tavallista ruokaa,
täydennysravintovalmisteita ja tarvittaessa letkuruokintaa). Ilmeisesti
ravinnontarve on kuitenkin normaalia suurempi.
Kontrolloiduista tutkimuksista voi tehdä monia päätelmiä
siitä, mikä merkitys vajaaravitsemuksella on painehaavojen paranemiseen:
proteiini- ja energialisät ja arginiinin, antioksidanttivaikutteisten
vitamiinien ja hivenaineiden käyttö näyttävät
edistävän paranemista (suositus 1 B: Benati ym. 2001, Bourdel-Marchasson
ym. 2000, Breslow ym. 1993, Chernoff ym. 1990, Delmi ym. 1990). Askorbiinihappolisän
merkityksestä ei ole täyttä varmuutta (suositus 1 B: Taylor
ym. 1974, ter Riet ym. 1995), ja sinkkilisän merkityksestä ei
juuri ole todisteita (suositus 1 B: Norris 1971).
Kun ravitsemustilaa pyritään parantamaan voidaan joutua ratkaisemaan
monenlaisia ongelmia, jotka saattavat vähentää sekä
syömis- että ruokahalua, kuten haavan hajun hallinta, muuttunut
kehokuva, painehaavan aiheuttama kipu ja *masentuneisuus.
Jos potilaalla on vaikea-asteisia painehaavoja (luokka 3 tai 4), perusenergiankulutuksen
määrää on syytä pohtia moniammatillisessa ryhmässä.
Arvioitaessa on kiinnitettävä erityistä huomiota haavaerityksen
määrään.
Joidenkin potilaiden ravitsemustarpeet saattavat olla erilaiset kuin näissä
ohjeissa on kuvattu, esimerkkinä ovat
selkäydinvammaiset.
Ravitsemustilan arvioinnin ja ravitsemushoidon lisäksi tarvitaan
tietysti muitakin toimenpiteitä, kuten kuormituksen keventämistä
tai poistamista kuormituskohdilta ja haavalta.
Näissä suosituksissa on jätetty käsittelemättä
monia erilaisia potilasryhmiä ja niiden erityistarpeita: vastasyntyneiden
ja muiden lasten ravitsemustilan arviointi ja ravitse-mushoito, parenteraalisen
ravitsemuksen merkitys, potilaat, joilla on heikentynyt immuunivaste tai
syöpä, *plastiikkakirurgiset, ortopediset potilaat, trauma-
ja leik-kauspotilaat sekä palovammapotilaat. Suosituksissa ei myöskään
ole käsitelty lääkehoitoa, kuten anabolisten steroidien
käyttöä.
Kaikki ravitsemustilan arviointiin ja tehostettuun ravitsemushoitoon liittyvät
päätökset on tehtävä ottaen huomioon potilaan
toiveet ja hoidon yleistavoitteet.
Published in 2003.
|
