Screening en bepaling van de voedingstoestand

De screening en beoordeling van de individuele voedingstoestand kan uitgevoerd worden met behulp van een aantal methoden, variërend van beoordelingsschalen zoals de Subjective Global Assessment (Destky et al, 1987) tot de relatief eenvoudige bepaling van de lengte en het gewicht (gecombineerd als de Body Mass Index). Sommige bepalingen (zoals lichaamslengte, laboratoriumonderzoeken en meting van de huid-plooidikte) zijn echter niet altijd beschikbaar en/of makkelijk toepasbaar in elke zorginstelling.

Ongewenst gewichtsverlies (= 10% van het normale lichaamsgewicht in de laatste 6 maanden, of = 5% in de laatste maand) kan een indicatie zijn voor ondervoeding. Waar mogelijk moeten de eventuele redenen voor dit ongewenste gewichtsverlies bij de patiënt nagegaan worden.

Nauwkeurige meting van gewicht en lengte, en dus de Body Mass Index, kan problematisch zijn in zorginstellingen door het niet beschikbaar zijn van de benodigde middelen, of door problemen bij het meten van de lengte bij bepaalde patiëntengroepen. Door een veranderende lichaamssamenstelling zijn BMI metingen minder valide bij bepaalde patiëntengroepen, zoals zeer oude patiënten en kinderen.

Het wegen van patiënten moet volgens een gespecificeerd protocol gebeuren. In het ideale geval zou iemand steeds op een zelfde moment van de dag gewogen moeten worden met gebruikmaking van dezelfde weegschaal, met een passend weegbereik (tot 350 kg). Voor het wegen, moeten bovenkleding en schoenen worden uitgedaan. Indien mogelijk, zou het wegen bovendien elke keer door dezelfde persoon moeten gebeuren. Naast het lichaamsgewicht, is de middelomtrek een betrouwbare parameter voor de intra-abdominale vetmassa. De middelomtrek moet gemeten worden in de middelste axillairlijn, halverwege tussen de bekkenkam en de ribbenboog.

De bepaling van de voedingstoestand kan mede geschieden door de voedingsinname van de afgelopen 1, 3 of 7 dagen te registreren. Dit kan gebeuren met behulp van de 24 hour recall-methode, met behulp van voedingslijsten die door de patiënt zelf of door de verzorging worden ingevuld of met behulp van een diëtist, indien deze beschikbaar is. Het is uiteraard belangrijk om na te gaan waarom de inname van voeding en vocht is zoals gerapporteerd.

Biochemische bepalingen in het bloed, zoals de bepaling van albumine, hemoglobine en kalium, kunnen nuttig zijn bij het bepalen van de voedingstoestand van de patiënt, ofschoon deze in het algemeen meer informatie geven over chronische dan acute ondervoeding. In het algemeen echter is het onwaarschijnlijk dat deze bepalingen meer informatie verschaffen dan andere indicatoren zoals ongewenst gewichtsverlies. Toch laat een aantal studies een verband zien tussen het serum albumine en decubitus.

Steeds vaker worden tegenwoordig ook screenings- of scorelijsten gebruikt voor het bepalen van de voedingstoestand van patiënten met (een risico op) decubitus. Deze scorelijsten moeten uiteraard gevalideerde en betrouwbaar zijn en ze mogen nooit de klinische beoordeling vervangen. Het gebruik van gevalideerde voedingsscorelijsten kan zinvol zijn bij het bewust worden van de noodzaak om bij het bepalen van het risico op het ontwikkelen van decubitus ook naar de voedingstoestand te kijken.

Het is erg belangrijk om de voedingstoestand van de patiënt te blijven volgen in navolging van een individueel en periodiek beoordelingsplan met evaluatiedata. De frequentie van de bepaling van de voedingstoestand moet daarbij bepaald worden aan de hand van de conditie van de patiënt en bovendien is deze afhankelijk van specifieke gebeurtenissen, zoals een operatie, de ontwikkeling van een infectie en/of andere katabole processen, die invloed kunnen hebben op de voedingstoestand van de patiënt.

Resteert tenslotte dat ook een goede klinische beoordeling van de patiënt een redelijke indruk kan geven van de voedingstoestand. Daarbij dient overigens ook rekening gehouden te worden met het feit dat een eventueel aanwezig overgewicht voedingsdeficiënties kan maskeren. Patiënten met ernstig overgewicht kunnen toch ondervoed zijn.

Voedingsinterventie

Als uit de beoordeling van de voedingstoestand blijkt dat er sprake is van ondervoeding, moet een voedingsinterventie worden overwogen. Het voornaamste doel van een voedingsinterventie is in het algemeen het corrigeren van het aanwezig eiwit- en energietekort via de normale voeding. Bij het beoordelen van eventuele beperkingen in de normale voedings- en vochtinname, moet ook de omgeving betrokken worden. Daarmee wordt ondermeer bedoeld de toegankelijkheid tot de voeding, de sociale en functionele aspecten en uiteraard de consistentie van de voeding zelf. Veranderingen in deze factoren kunnen de voedingsinname verbeteren of faciliteren.

In algemene zin moet meer gelet worden op de kwaliteit en de energiedichtheid van de voedingsinname dan op de kwantiteit van de voedingsinname. Ten aanzien van de vochtinname zijn de kwantiteit en kwaliteit van even groot belang.
Indien verbetering van de voedingsinname via de normale voeding niet mogelijk is, dient men de toediening van eiwit- en energierijke orale supplementen te overwegen (Aanbeveling 1B; Benati et al 2001, Bourdel-Marchasson et al 2000, Breslow et al 1993, Chernoff et al 1990, Delmi et al 1990). De waarde van de suppletie van vitamines en spore-elementen bij de preventie van decubitus is nog onduidelijk (Aanbeveling 1B; Taylor et al 1974, ter Riet et al 1995).

Wanneer normale voeding en/of orale suppletie de aanwezige ondervoeding niet kunnen opheffen, dienen andere mogelijkheden (bijvoorbeeld sondevoeding) toegepast te worden, waarbij rekening gehouden moet worden met de risico’s die hiermee kunnen samenhangen.

Ondanks het feit dat de voedingsbehoefte per individu kan verschillen, kunnen er wel algemene richtlijnen gegeven worden. Een individu heeft minimaal 30–35 kcal/kg/dag aan energie nodig, 1–1,5 g/kg/dag aan eiwit en 1 ml/kcal/dag aan vocht.
Een maat voor de energiebehoefte kan verkregen worden door toepassing van formules, zoals de Harris-Benedict formule of de Schofield formule. Het is echter aan te bevelen om dit door een diëtist (indien beschikbaar) te laten geschieden of door een multidisciplinair team.

Het succes van de voedingsinterventie moet regelmatig geëvalueerd worden op basis van de follow-up van de voedingstoestand. Indicaties van succes zijn ondermeer gewichtstoename, verbetering van het functioneren van de patiënt en toename van de kwaliteit van leven. Een succesvolle voedingsinterventie kan tenslotte ook blijken uit een verminderde incidentie van decubitus en uit de genezing van reeds aanwezige decubitus.

De effecten van voedingsinterventie zijn overigens, zeker bij aanwezige onder-voeding, niet altijd direct zichtbaar, waarschijnlijk omdat eerst de lichaamsreserves aangevuld moeten worden.

Wanneer patiënten reeds decubitus hebben, moet in feite een vergelijkbare strategie van voedingsinterventie overwogen worden (normale voeding, dan orale supplementen en tenslotte sondevoeding), alhoewel de voedingsbehoefte veelal groter zal zijn.

De rol van voedingsdeficiënties bij de genezing van decubitus is te destilleren uit diverse gecontroleerde onderzoeken. Suppletie van eiwit en energie, tezamen met het gebruik van arginine, vitamines, spore-elementen en antioxidanten, blijkt een positieve invloed te hebben op de wondgenezing (Aanbeveling 1B; Benati et al 2001, Bourdel-Marchasson et al 2000, Breslow et al 1993, Chernoff et al 1990, Delmi et al 1990)). Het bewijs voor het belang van vitamine C suppletie is vooralsnog twijfelachtig (Aanbeveling 1B; Taylor et al 1974, ter Riet et al 1995) en dat voor zinksuppletie is zelfs zwak (Aanbeveling 1B; Norris 1971).

In het voedingsbeleid zullen ook eventuele specifieke problemen opgelost moeten worden, bijvoorbeeld aandacht voor de wondgeur, het veranderde zelfbeeld en de pijn geassocieerd met decubitus, aangezien deze ook de voedingsinname kunnen beperken.

Bij patiënten met ernstige decubituswonden (graad 3 en 4), moet het multi-disciplinaire team bovendien extra rekening
houden met het basale energieverbruik en ook extra aandacht schenken aan het vaak verhoogde vochtverlies.
Het zal duidelijk zijn dat beoordeling van de voedingstoestand en voedingsinter-ventie uiteraard gecombineerd moeten worden met andere noodzakelijke interventies, waaronder bijvoorbeeld het verminderen van de druk.

Deze richtlijn gaat niet in op enkele specifieke kwesties – bijvoorbeeld de bepaling van de voedingstoestand en voedingsinterventie bij neonaten en kinderen, de rol van parenterale voeding en de specifieke behoeften van individuele patiëntengroepen zoals patiënten met een onderdrukt immuunsysteem, kankerpatiënten, orthopedische patiënten, trauma- en chirurgische patiënten, dwarslaesiepatiënten en patiënten met brandwonden. Ook farmacologische interventies, zoals het gebruik van anabole steroïden worden niet beschreven.

Alle beslissingen die op basis van de voorgaande aanbevelingen aangaande de bepaling van de voedingstoestand en voedingssuppletie genomen worden, moeten uiteraard passen bij de keuzes van de patiënt en ook in overeenstemming zijn met de algemene doestellingen van de totale behandeling.